全民健保特殊情況自墊醫療費用核退作業要點

全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點 (民國 99 年 05 月 20 日修正)

所 有 條 文

1	一 保險對象因特殊情況於保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫者，其費 用之核退，依本要點辦理。
2	二、本要點所稱特殊情況，指符合下列情形之一者： （一）未依全民健康保險法（以下簡稱本法）規定投保，而依本法第六十 九條之一規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間 ，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清罰鍰及保險費 者。 （二）依本法第三十條第四項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保 險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保 險費及滯納金者。 （三）未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經 暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機 構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。 （四）符合全民健康保險醫療辦法第六條規定，未及於就醫日起七日內向 保險醫事服務機構補送保險憑證者。 （五）依本法第三十五條第二項及其施行細則第六十四條第三項規定，每 年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分 之十者。 （六）符合本法第三十六條重大傷病者，於住院期間死亡或因不可歸責因 素，未及於住院期間提出申請，並已付該次住院部分負擔費用者。
3	三、保險對象符合第二點第一款至第四款及第六款規定者，應檢具下列書 據，交由投保單位向保險人申請核退醫療費用： （一）全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書。 （二）醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細如有遺失或 供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信證明與原本相符之影本 與聲明書並註明無法提出原本之原因。 （三）戶口名簿影本或出生證明。（生育案件檢附） （四）出院病歷摘要。（住院案件檢附）
4	四、保險對象符合第二點第五款規定者，應檢具下列書據，逕向保險人申 請核退醫療費用： （一）全民健康保險全年住院部分負擔超過法定上限核退申請書及其附表 。 （二）醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細如有遺失或 供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信證明與原本相符之影本 與聲明書並註明無法提出原本之原因。（內含住院費用部分負擔金 額）
5	五 保險對象符合第二點規定之特殊情況者，應依下列規定期限內辦理核 退，逾期不予受理： (一) 符合第二點第一款至第三款規定者，應於欠費繳清之日起六個月內 申請核退。 (二) 符合第二點第四款規定者，應於急診、門診治療當日或出院之日起 六個月內申請核退。 (三) 符合第二點第五款規定者，應於次年六月底前申請核退。 (四) 符合第二點第六款規定者，該次住院之部分負擔費用應於出院之日 起六個月內申請核退。
6	六 健保局對於申請醫療費用核退案件之核退標準，依本保險醫療費用審 查及支付等有關規定辦理。
7	七 健保局對於申請醫療費用核退案件之核退費用一經核定，即以正本通 知保險對象或其法定代理人；如為符合第二點第一款至第四款規定之 核退案件者，並副知其投保單位。
8	八 健保局為辦理醫療費用核退案件，得向有關單位查證或洽取與核退案 件有關之文件資料；如發現有不實情形，除醫療費用不予核退外，並 得依法移請有關機關處理。
9	九 本要點自本法施行之日起施行。 本要點修正條文自修正公告之日起施行。